Форма запроса субъекта персональных данных с отзывом согласия 
на обработку персональных данных
руководителю _________________________________
(наименование оператора, обрабатывающего персональные данные)

(фамилия, имя, отчество, номер основного документа,

удостоверяющего  личность субъекта персональных данных или его представителя, 

сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

ЗАПРОС
на прекращение обработки персональных данных в связи с отзывом согласия на обработку персональных данных

В соответствии с ч. 5 ст. 21 Федерального закона «О персональных данных» и в связи с
	
прошу вас прекратить обработку моих персональных данных:

	
Ответ на настоящий запрос прошу направить в письменной форме по адресу: _______________________________________ в установленные законом сроки.

                                               	 / 	 / 
(подпись)	    (расшифровка подписи)
(дата)